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【中醫對類風濕性關節炎的論述- part 2】臻觀|澄觀 醫師群

中醫對類風濕性關節炎的論述PART2
【臻觀|澄觀 醫師群】
類風濕性關節炎2
歷代醫家對歷節風、骨骱痹即類風濕性關節炎都有不同的病理概念認識,但都限於科技的檢測做佐證,只能以臨床觀摩擬述,如:《中藏經》中所謂骨痹主要是指由於嗜欲不節,耗傷腎氣,致三焦之氣不通而形成的以不語、腰膝不遂、四肢不仁為特徵的病變。

該病的主要病因病機是由於食慾不節,縱慾無度,耗傷腎間動氣,而腎間動氣是“生氣之源”,乃“五臟六腑之本,十二經之根,呼吸之門,三焦之原”,由於腎間動氣受損傷,而不能有規律地推動三焦功能活動,而出現一系列症狀。《素問。痹論篇第四十三》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。張子和在《儒門事親》中提出“痹病以熱為源,風寒為兼三氣合而為痹。”。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”,“以冬遇此者為骨痹”,“五臟皆有合,病久而不去者,內舍於其所合也。故骨痹不已,複感於邪,內舍於腎”。“凡痹之客五臟者,……,腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”。

由此可見,《素問。痹論》所載骨痹與《中藏經》所論骨痹在病因病機上各有不同,《素問》骨痹,是風、寒、濕三氣雜至,冬氣在骨,以冬遇者為骨痹;而《中藏經》所論,則是因淫欲過度而傷於腎,其病涉及三焦。

此外,《素問》腎痹與《中藏經》論骨痹的主要區別在於證候,腎痹“善脹,尻以代踵,脊以代頭”,善脹,是因陽明之氣乘著腎傷不能下行失其關固的時候,反而上逆,所以善脹;腎為作強之官,腎傷而痹,作強失司則足攣而不能伸,故以尻代踵;身倦而不能直,故脊以代頭。《中藏經》所論骨痹卻有上、中、下三焦的功能障礙,表現為不語、脾胃不充、腰膝不遂、四肢不仁等。由此則不難區別,也就是說,《素問》所論“骨痹”、“腎痹”與《中藏經》所說“骨痹”,雖有某種聯繫,但從病因和證候方面具體來講,還是有區別的。類風濕性關節炎至今尚無特效療法,仍停留於對炎症及後遺症的治療,採取綜合治療,多數患者均能得到一定的療效。


現行治療的目的在於:
1、控制關節及其它組織的炎症,緩解症狀。
2、保持關節功能和防止畸形。
3、修復受損關節以減輕疼痛和恢復功能。


傳統中醫學認為類風濕性關節炎乃因虛、邪、痰、瘀、毒而致。虛是肝腎不足,是類風濕性關節炎發病的內在因素。本病久弊不愈,腎虛髓枯則痰瘀膠結,腎陽虛不能溫煦血脈。腎陰虧則水道滯澀,補腎藥物可促進骨細胞成熟及骨質生成,調節性腺內分泌功能,抑制類風濕性關節炎免疫反應。此外,《諸病源候論》、《景岳全書》等所論痹都與《素問》一脈相承,息息相關。連篇累牘,反復贅述莫過於警醒患者歷節風、骨骱痹病灶在骨,警醒業醫者治病求本,治療綱領是補給腎氣、疏通骨氣。

根據中醫理論和RA的臨床特點,認為肝腎、氣血虧虛是本病發生的內因,而風寒濕邪侵襲則為發病的誘因。在病變的發展和轉歸中,一方面,正虛招邪,邪戀損正,如此反復,虛實相兼;另一方面,隨著體質偏勝、藥食等因素的影響,風濕之邪或從陽化熱,或從陰化寒,或陰損及陽,或陽損及陰,表現的寒熱錯雜、陰陽兩虛的證候。終則臟腑功能失調,濕邪不解、痰瘀凝結關節而筋傷骨損,肢體畸形廢用。由是正虛有邪,寒熱錯雜,濕瘀互結,病情纏綿,經久不愈是本病的基本病理。從RA發病中的遺傳背景和感染因素的觸發作用,病理過程表現的多種複雜因數參與的免疫功能紊亂狀態,以及RA患者多出現不同程度的貧血、低蛋白血症、血液呈高粘、高凝狀態,血清過氧化脂質升高,抑制性T細胞低下等均反映了RA的這一病因病機特點。

當根據病程中患者臟腑氣血陰陽的盛衰、寒熱虛實的多寡,給予中藥湯劑辨證治療以匡扶正氣,祛除病邪,迅速控制病情。

一般可分如下幾種證型來治療:
1、寒濕痹阻:
主證:肢體關節疼痛、腫脹或重著,局部皮色不紅,觸之不熱,晨僵明顯,關節屈伸不利,遇冷則痛甚,得熱則痛減,或見惡風發熱、汗出、肌膚麻木不仁,舌淡或淡紅,苔薄白或白厚,脈弦緊或浮緩。治法:祛風散寒,除濕通絡。
方藥:烏頭湯加減:制烏頭12g,白芍15g,黃芪15g,防風15g,炙甘草6g,桂枝15g,羌活12g,獨活15g,海風藤30g;若風盛關節遊走性疼痛、惡風者,加白芷12g,桑枝30g,白花蛇1條以祛風止痛;寒盛關節疼痛劇烈,得溫則舒者,加制附子12g,細辛6g,以溫陽散寒止痛;濕盛關節腫脹重者、肌膚麻木不仁者加萆薢30g,澤瀉15g,茯苓皮30g以利濕消腫。

2、濕熱痹阻:
主證:關節紅腫熱痛有積液,晨僵,肢體酸楚沉重,關節屈伸不利,或伴發熱、口苦,口渴不多飲,食欲不振,舌質紅或暗紅,苔黃膩,脈弦或弦數。治法:清熱解毒,利濕祛風,活血通絡。
方藥:四妙丸加味:黃柏15g,蒼朮15g,薏苡仁30g,川牛膝15g,薑黃15g,澤蘭12g,萆薢30g,銀花藤30g,防風15g,羌活12g,獨活12g;關節腫甚者,加澤瀉15g,豬苓15g,防己12g以利水消腫;熱甚發熱者加柴胡15g,水牛角50g,白花蛇舌草30g以清熱解毒;中焦濕勝納呆便溏,苔厚膩者加綿茵陳20g,砂仁10g(後下),土茯苓30g行氣化濕;關節疼痛劇烈者加三七片10g以活血止痛;咽喉腫痛者加桔梗2g,甘草10g以利咽解毒。

3、寒熱錯雜:
主證:寒熱證均不明顯,肢體關節疼痛或腫脹,活動受限,或見惡寒惡風,舌質淡或淡紅,舌苔黃白相兼,脈弦細。治法:祛風散寒,除濕清熱。
方藥:桂枝芍藥知母湯加減:桂枝15g,赤、白芍各15g,知母12g,防風15g,白朮15g,炙甘草6g,薑黃15g,澤蘭12g,丹參15g,蜈蚣2條;若上肢關節病重者,加桑枝18g,羌活12g,威靈仙12g以祛風通絡止痛;下肢關節病重者,加獨活12g,牛膝15g,防己12g,萆薢30g通經活絡,祛濕止痛。

4、痰瘀阻絡:
主證:周身關節疼痛劇烈,部位固定不移,關節屈伸不利,周圍可見硬結,肌膚甲錯,肢體瘀斑,口渴不欲飲,或見午後或夜間發熱,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,舌苔白或薄黃,脈細澀。治法:活血化瘀,祛風勝濕。
方藥:桂枝茯苓丸加味:桂枝15g,茯苓20g,牡丹皮12g,赤芍15g,桃仁12g(杵碎),當歸12g,川芎12g,威靈仙15g,續斷15g,牛膝15g;瘀血凝滯較甚者加穿山甲10g,地龍12g,全蠍6g以加強活血通絡之功;關節局部腫脹經久不消,按之如棉絮或囊狀,加浙貝母15g,白僵蠶12g,白芥子12g以消痰散結。

5、肝腎不足:
主證:關節疼痛日久,腰膝酸冷,關節屈伸不利,或手足拘急,或見關節畸形、強直,頭暈耳鳴,心悸不寧,肌肉瘦削,舌質淡紅,苔薄白,脈沉。治法:補益肝腎,祛風通絡。
方藥:獨活寄生湯加減:獨活12g,桑寄生30g,茯苓20g,桂枝15g,白芍15g,熟地15g,當歸12g,白朮15g,防風15g,細辛6g,牛膝15g,杜仲15g,續斷15g,秦艽12g,黨參20g;若舌質暗紅或有瘀點、瘀斑者加桃仁10g,紅花10g以活血化瘀;手足筋脈拘急者加木瓜12g,伸筋草15g以舒筋活絡。

6、氣血虧虛:
主證:肢體關節酸痛,肌膚麻木不仁,入夜尤甚,活動後疼痛減輕,伴有神疲乏力,面色少華,頭暈耳鳴,心悸氣短,自汗,舌質淡,苔薄白,脈沉細弱。治法:益氣補血,活血通絡。
方藥:黃芪桂枝五物湯加減:黃芪30g,桂枝12g,白芍15g,熟地15g,生薑3片,大棗10枚,當歸12g,牛膝15g,雞血藤30g,黨參20g,白朮15g,茯苓20g,炙甘草6g;血虛明顯,面色萎黃,唇甲淡白者加阿膠15g(烊化服),紫河車15g以補益精血;痹久肢體麻木不仁者加烏梢蛇12g,地龍12g以搜風通絡。


針灸、外治法治療類風濕性關節炎的體會:
1、體針取穴:
主穴取風池、三陰交;配穴取合谷、腕骨、犢鼻、足三里、內關透外關、陽陵泉透陰陵泉。風池向對側眼球方向刺l~1.5寸,捻轉瀉法,其餘穴位直刺1~1.5寸捻轉平補平瀉,足三里針後留針期間加灸,留針20分鐘,溫灸10分鐘,每天針灸兩次。

穴位-風池

2、溫針取穴: 
全身取穴:大椎、足三里、腎俞、關元、脾俞、膈俞 
局部取穴:1、指、腕部:陽溪、陽池、八邪。 2、肘部:曲池、天井、尺澤。3、肩部:肩三針。4、髀部:環跳、風市。5、膝部:犢鼻、陽陵泉、膝陽關、血海。6、踝部:昆侖、丘墟、解溪。7、脊柱:華佗夾脊穴。

3、培元固腎法:
主穴:神闕、關元、氣海、天樞、命門、腎俞、大腸俞、腰陽關。
使用溫灸器具,一次薰4~5個穴位,每次薰20-30分鐘,一週2~3次。此法可以起到溫經散寒,滋補元陽,勝風祛濕,療痹止痛的作用。

4、外用熏洗: 
藥物組成:青風藤30g、海風藤30g、雞血藤30g、生草烏頭10g、生川烏頭10g、透骨草30g、威靈仙15g、羌活、獨活各15g、制乳香10g、制沒藥10g。急性期加忍冬藤30g、黃柏15g。上藥加水3000ml浸泡30分煮沸,改文火煎20分,離火,趁熱令患者熏患處,稍涼後外洗浸泡患處30分,每日2次。


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